REPUBLIKA HRVATSKA

OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA
OPĆINA ČEPIN

Povjerenstvo za potporu u poljoprivredi i ruralnom razvoju

ZAHTJEV ZA SUFINANCIRANJE EDUKACIJA

NA PODRUČJU OPĆINE ČEPIN ZA 2020. GODINU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	

1.	
Ime i prezime nositelja OPG-a,
Naziv obrta, tvrtke

2.	
Adresa (ulica i kućni broj; poštanski broj mjesta)

3.	
Broj telefona/mobitela

4.	
E-mail adresa

5.	
Matični broj i OIB

6.	
IBAN

7.	
Edukacija se radi (navesti svrhu) 

8.	
Broj osoba na edukaciji

Zahtjevu prilažem svu potrebnu dokumentaciju navedenu u Javnom pozivu:
a)	Preslika Rješenja o upisu u Upisnik OPG, ili o registraciji polj. obrta
b)	Osobna iskaznica vlasnika/nositelja iz točke 1. na uvid
c)	Dokaz o vezi polaznika edukacije i nositelja zahtjeva iz točke 1., ako se ne radi o istoj osobi (proizvoljno: ugovor o radu, preslike rješenja o članu OPG i sl.),
d)	Dokaz o vrsti edukacije i načinu iz kojeg je vidljivo da se radi o grupnoj edukaciji – ponuda i sl.,
e)	Preslika računa o plaćenoj edukaciji, 
f)	Ovjeru od Upravnog odjela za financije, knjigovodstvo i računovodstvo Općine Čepin da je korisnik grupne edukacije podmirio obveze za zakup zemljišta, komunalni doprinos, komunalnu naknadu  i druge naknade,
g)	Potvrda banke o IBAN-u podnositelja zahtjeva 
h)	Izjavu korisnika grupne edukacije pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da u razdoblju od tri fiskalne godine nisu ostvarena prava na isplatu potpora de minimis. Ukoliko su prava ostvarena, izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su u razdoblju od tri fiskalne godine ostvarena prava na isplatu potpora de minimis, ali da iznos potpore ne prelazi 20.000,00 EUR.
i)	Privola za prikupljanje i obradu osobnih podataka (obrazac dostupan u pisarnici Općine Čepin)
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću IZJAVLJUJEM, a vlastoručnim POTPISOM JAMČIM da su podaci navedeni u Obrascu istiniti i valjano popunjeni prema navedenim uputama.

Datum podnošenja zahtjeva: _______________
Potpis i pečat podnositelja:

_____________________