REPUBLIKA HRVATSKA

OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA
OPĆINA ČEPIN

Povjerenstvo za potporu u poljoprivredi i ruralnom razvoju

ZAHTJEV ZA SUBVENCIJU EKOLOŠKE PROIZVODNJE 
NA PODRUČJU OPĆINE ČEPIN ZA 2020. GODINU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	

1.	
Ime i prezime nositelja OPG-a,
Naziv obrta, tvrtke

2.	
Adresa (ulica i kućni broj; poštanski broj mjesta)

3.	
Broj telefona/mobitela

4.	
E-mail adresa

5.	
Matični broj i OIB

6.	
IBAN

7.	
Ekološka proizvodnja se radi (navesti svrhu) 

Zahtjevu prilažem svu potrebnu dokumentaciju navedenu u Javnom pozivu:
a)	Presliku Rješenja o upisu u Upisnik OPG-a,
b)	Presliku Rješenja o upisu u Upisnik proizvođača u ekološkoj proizvodnji poljoprivrednih proizvoda ili Upisnik u integriranoj proizvodnji,
c)	Presliku prijave površina za tekuću godinu kod Agencije za plaćanje u poljoprivredi, ribarstvu i ruralnom razvoju- Listi B,
d)	Ovjeru od Upravnog odjela za financije, knjigovodstvo i računovodstvo Općine Čepin da su podmirene obveze za zakup zemljišta, komunalni doprinos, komunalnu naknadu i druge naknade,
e)	Presliku potvrdnice ovlaštene pravne osobe – ekološka proizvodnja (ili potvrde o ekološkoj proizvodnji u prijelaznom razdoblju),
f)	Presliku računa ovlaštenog nadzornog tijela za izvršeni stručni nadzor i proveden postupak potvrđivanja u ekološkoj proizvodnji
g)	Dokazi o izvršenim plaćanjima 
h)	Potvrda banke o IBAN-u podnositelja zahtjeva 
i)	Osobna iskaznica podnositelja zahtjeva na uvid
j)	Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da u razdoblju od tri fiskalne godine nisu ostvarena prava na isplatu potpora de minimis. Ukoliko su prava ostvarena, izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su u razdoblju od tri fiskalne godine ostvarena prava na isplatu potpora de minimis, ali da iznos potpore ne prelazi 20.000,00 EUR.
k)	Privola za prikupljanje i obradu osobnih podataka (obrazac dostupan u pisarnici Općine Čepin)
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću IZJAVLJUJEM, a vlastoručnim POTPISOM JAMČIM da su podaci navedeni u Obrascu istiniti i valjano popunjeni prema navedenim uputama.

Datum podnošenja zahtjeva: _______________		  Potpis i pečat podnositelja:

   ______________________