REPUBLIKA HRVATSKA

OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA
OPĆINA ČEPIN

Povjerenstvo za potporu u poljoprivredi i ruralnom razvoju

ZAHTJEV ZA SUFINANCIRANJE TESTIRANJA RASPRŠIVAČA
(ATOMIZERA) I PRSKALICA NA PODRUČJU OPĆINE ČEPIN 
ZA 2016. GODINU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	

1.	
Ime i prezime nositelja OPG-a,
Naziv obrta, tvrtke

2.	
Adresa (ulica i kućni broj; poštanski broj mjesta)

3.	
Broj telefona/mobitela

4.	
E-mail adresa

5.	
Matični broj i OIB

Zahtjevu prilažem svu potrebnu dokumentaciju navedenu u Javnom pozivu:
a)	Preslika Rješenja o upisu u Upisnik OPG, ili o registraciji polj. obrta,
b)	Preslika o.i. za vlasnika/nositelja iz točke 1.,
c)	Preslika računa troškova ispitne stanice,
d)	Popis dugotrajne imovine,
e)	Ovjeru od Upravnog odjela za financije, knjigovodstvo i računovodstvo Općine Čepin da su podmirene obveze za zakup zemljišta, komunalni doprinos, komunalnu naknadu i druge naknade,
f)	Presliku žiro-računa
g)	Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da u razdoblju od tri fiskalne godine nisu ostvarena prava na isplatu potpora de minimis. Ukoliko su prava ostvarena, izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su u razdoblju od tri fiskalne godine ostvarena prava na isplatu potpora de minimis, ali da iznos potpore ne prelazi 15.000 EUR.

Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću IZJAVLJUJEM, a vlastoručnim POTPISOM JAMČIM da su podaci navedeni u Obrascu istiniti i valjano popunjeni prema navedenim uputama.

Datum podnošenja zahtjeva: _______________		  Potpis i pečat podnositelja:

   ______________________